Genel bir bakış ve geçmiş

Mifepriston 1980’li yıllarda Roussel Uclaf adlı Fransız ecza firması tarafından geliştirilmiştir. Glukokortikoid reseptör antagonistlerini araştırırken araştırmacılar bazı bileşiklerin benzer şekilli progesteron reseptörlerini bloke ettiğini fark etti. Bu bileşik rafine edilerek RU486, yani artık mifepriston olarak tanılan ilaç imal edildi. Mifepristonun klinik testleri 1982 senesinde Avrupa’da başladı. Klinik testler, mifepriston yalnız kullanıldığında 49 günlüğe kadar olan gebeliklerin %60’ını başarılı bir şekilde sonlandırdığını gösterdi. Sonradan araştırmacılar mifepriston tedavisine son günde düşük dozajda prostaglandin eklendiğinde tamamlanan kürtaj yüzdesinin %95’in üstüne çıktığını keşfettiler. Mifepriston/prostaglandin yöntemini erken dönemde kürtaj için ilk lisanslayan ülke 1988 yılında Fransa oldu.

 

Dünya çapında mifepriston

1988’den beri mifepriston 60 kadar ülkede medikal kürtaj için onaylanmıştır. Mifepriston ve prostaglandin analog yöntemi dünya çapında milyonlarca kadın tarafından erken gebelikleri sonlandırmak için güvenli ve etkili bir şekilde kullanılmaktadır. Dünya çapında mifepriston Mifegyne, Mifebort ve Termipil gibi farklı marka isimleri altında satışa sunulmaktadır. Bazı ülkelerde mifepriston ve misoprostol kombinasyon paketler olarak mevcuttur (örneğin Medabon). Mifepriston bazı ülkelerde karaborsa yolluya da mevcuttur. Kontrolsüz piyasalarda mifepristonun kalitesi değişiklik gösterebilir ve bu yüzden kaynağının güvenirliği kontrol edilmelidir.

 

Amerika’da mifepriston

Eylül 2000’de mifepriston ve misoprostol kombinasyonunun erken gebelikleri sonlandırma amacıyla kullanımı FDA (Amerikan gıda ve ilaç kurumu) tarafından onaylanmıştır. Onaylandığından beri medikal kürtaj Amerika’daki kürtaj hizmetlerinin önemli bir parçası haline gelmiştir. Amerikalı bir milyonu aşkın kadın mifepriston/misoprostol yöntemini erken gebeliği sonlandırmak için kullanmıştır. Her beş erken dönem kürtajdan biri bu yöntemle gerçekleştirilir. Medikal kürtaj hizmeti sunan merkezlerin sayısı da artmaktadır. Mifepriston ve misoprostol ABD’de sırasıyla Mifeprex ve Cytotec marka isimleri altında bulunur.

 

Etki mekanizması

Sentetik bir steroid olan mifepriston, gebeliğin sürdürülmesi için gereken progesteron hormonu etkinliğini bloke eden bir antiprogestin etkendir. Mifepriston, progesteron etkinliğini bloke ederek endometriyum (rahim zarı) bölgesine etki eder, adet kanamalarına ve rahim zarının tahliyesine yol açar. Mifepriston ayrıca rahim ağzının yumuşamasına neden olur ve rahimde kasılmalara yol açar. Mifepriston, misoprostol ile birlikte kullanılır. Misoprostol, prostaglandin E1 analogudur. Prostaglandin reseptörleriyle etkileşime giren misoprostol, rahim ağzını yumuşatır ve rahimde kasılmalara yol açarak, rahim içeriğinin tahliyesine neden olur.

 

Kanıta dayalı kullanım kılavuzu

Dünya çapında onaylanmış çeşitli kullanım yöntemleri mevcuttur. Birçok ülkede yapılan çok sayıda araştırma sonucuna göre farklı yöntemler aynı etkinliğe erişebilmektedir. Bu yöntemlerin sentezi ve çeşitli klinik denemelerin sonuçlarına göre, ağızdan alınan 200mg mifepriston, ardından 24 ila 48 saat içinde alınan 400 ila 800 mikrogram misoprostol şeklinde uygulanan mifepriston/misoprostol yöntemi gebeliğin dokuzuncu haftasının sonuna kadar yüksek etki oranına sahiptir. Misoprostol, bukal yoldan (yanaktan), dilaltından veya vajinal yoldan alınabilir. Kadınların hayat şartlarına bağlı olarak, her iki ilacın da evde kullanılabileceğini gösteren araştırmaların sayısı artmaktadır. Ancak birçok ülkedeki yönetmelikler, mifepristonun (ve bazen misoprostolün) klinik ortamında alınmasını gerekli kılar.

 

Kürtajdan 1-2 hafta sonra sağlık yetkilisiyle kontrol randevusu önerilir. Ancak araştırmalar rutin yüz yüze kürtaj sonrası randevuların etkililiğini sorgular nitelikte sonuçlar göstermiştir. Çin, Küba ve Hindistan’dan gelen mifepriston/misoprostol klinik deneme sonuçlarına göre kürtajın tamamlanmadığı kadınlar, bu durumun farkına varabilmektedir. Genel yüz yüze kontrol randevusu uygulamasına alternatif yöntemler (evde gebelik testi ve telefonla kontrol, seçilmiş hastalarla yüz yüze kontrol gibi) üzerinde araştırmalar sürmektedir. Son birkaç yılda araştırmalar kadınların teletıp modeli hizmet sağlanmasıyla mifepriston/misoprostolü kendileri kullanabildiklerini göstermiştir.

 

Kullanılan yöntemden bağımsız olarak medikal kürtajın mifepriston/misoprostol ile gerçekleştirilmesinde izlenecek bir dizi adım mevcuttur.

 

• 1. Adım: Eğitimli bir sağlık yetkilisi kadına bilgi verir, sağlık geçmişini alır, gebelik süresini belirler. Gebelik süresinin doğru belirlenmesi önemlidir ve klinik muayene ya da ultrason ile gerçekleştirilebilir. Eğer kadın mifepriston/misoprostol ile medikal kürtaja uygunsa, mifepristonu ağızdan alabilir. Bu noktada sonradan gerekme olasılığına karşın ağrı kesici yazılır.

• 2. Adım: Mifepriston aldıktan bir veya iki gün sonra kadın kürtajı tamamlamak için misoprostol alır. Bu evde veya klinikte gerçekleşebilir, uygulanan yönteme göre değişir. Bazı durumlarda mifepriston tek başına kürtaj için yeterli olabilir.

• 3. Adım: On beş gün kadar sonra, kadın kürtajın tamamlandığından emin olur. Bu kadının kendi değerlendirmeleriyle (semptom listesi ve evde gebelik testiyle doğrulanabilir) veya klinikte muayeneyle yapılabilir. Araştırmalar kadınların sağlık çalışanıyla kontrol muayenesi gerekli olup olmadığını belirlemekte doğru kararı verebildiklerini göstermiştir. Kürtajın tamamlanması klinik açıdan kendini genellikle belli etmektedir ancak bazen ultrasonla doğrulama gerekebilir. Kürtajın tamamlanmadığını gösteren tek ultrason bulgusu, gebelik kesesinin varlığıdır. Kürtaj tamamlanmadığı takdirde klinisyen kadınla tedavinin geri kalan seçeneklerini gözden geçirir. Bu seçenekler arasında kürtajın tamamlanmasına daha çok süre vermek, ek misoprostol dozajı uygulamak veya aspirasyon yöntemiyle rahmin tahliyesi bulunabilir.

 

Etkililik

Çok sayıda araştırma mifepriston/misoprostol yönteminin etkililiğini ve güvenliliğini göstermekte. Kadınların %95-%98’i son adet döneminin başlangıcından sonraki dokuz hafta içinde mifepriston/misoprostol kullanımıyla başarıyla kürtajı tamamlar. Medikal kürtaj tamamlanma oranları gebeliğin daha erken dönemlerinde daha yüksek olmaktadır. Son bulgulara göre mifepriston/misoprostol yöntemi dokuz haftayı geçtikten sonra da etkililiği azalsa da kullanılabilmektedir.

 

Kürtajın zamanlaması açısından kadınların yaklaşık %67’sinin misoprostol kullanımından yaklaşık dört saat sonra kürtajı tamamlanmış olur; yaklaşık %90’ının 24 saat içinde kürtajı tamamlanmış olur. Kürtajı tamamlanmayan kadınlara aspirasyon müdahale gerekebilir. Aspirasyon müdahale gerektirecek nedenler arasında uzayan veya aşırı kanama, tamamlanmamış kürtaj (rahimin içinde fetal doku kalması), veya devam eden gebelik bulunmaktadır. Aspirasyon müdahale kadının veya doktorun isteği üzerine de uygulanabilir. Devam eden gebelik vakaların %1’inden azında yaşanır.  

 

Uygunluk

70 haftaya kadar istenmeyen gebeliği olan kadınların çoğu mifepriston/misoprostol yöntemini kullanabilir. Eğer mifepriston/misoprostol kullanımı kürtajı tamamlamazsa aspirasyon müdahale gerektirebilir. Mifepriston/misoprostol yöntemini düşünen kadınların gerek duyulursa aspirasyon prosedürüne açık olmaları önemlidir.

 

Kontrendikasyonlar

Doğrulanmış veya şüphelenilen ektopik (dış) gebelik, mifepriston veya misoprostole karşı alerji geçmişi, kronik sistemik kortikosteroid kullanımı, kronik böbrek yetmezliği, kan pıhtılaşma bozukluğu veya pıhtılaşmayı önleyici ilaç tedavisi ve/veya kalıtsal porfiri, mifepriston/misoprostol yöntemi için kontrendikasyon kabul edilir. Ayrıca eğer rahim içi araç (RİA) varsa aracın medikal kürtaja başlanmadan önce çıkartılması gerekir. Ek olarak, kronik hastalıkları (yüksek tansiyon, böbrek veya karaciğer hastalığı veya ağır anemi) olan kadınlar kişisel olarak değerlendirilmelidirler.

 

Etkileri, yan etkileri ve komplikasyonlar

Etkileri

Karın ağrısı ve vajinal kanama kürtaj sürecini karakterize eder. Çoğu kadın ağır bir adet döneminde veya istenmeyen düşüklerde yaşanan sancı/karın ağrısına benzer kramplar ve ağrılar bildirmiştir. Vajinal kanamanın sürecinin ve ağırlığının önemli derecede değişken olabileceği bildirilmiştir. Bir araştırmaya göre 63 günlük gebelikte vajinal prostaglandin ve mifepriston kullanımında ortalama kan kaybı yaklaşık 75 ml olmuştur (adet döneminde kaybedilen kan genellikle 50 ml olur). Hafif kanama ve lekelenme ortalama 9-13 gün görülmekle birlikte, 1 ila 3 haftaya kadar sürebilir. En ağır kanama genellikle konsepsiyon hücrelerinin atımı sırasında yaşanır ve 1 ila 4 saat sürer.

 

Yan Etkileri

İlacın yan etkileri arasında bulantı, kusma, isal, ateş, ürperme bulunur. Çoğu vakalarda görülen yan etkiler uygun danışma ve belirtilerin tedavisiyle idare edilebilir. 38°C’yi geçen ve dört saatten uzun süren ateşlenmede veya misprostol kullanımından 6 – 8 saat sonra başlayan ateşlenmede klinik muayene gerektirmektedir.

 

Günümüze kadar mifepristonun fetüsün üzerinde teratojenik etkisi olduğuna dair kanıt yoktur. Birkaç vaka raporu misoprostol kullanımını uzuv deformasyonları ve Mobius sendromu ile ilişkilendirmiştir. Fakat misoprostol kullanımı ve uzuv deformasyonları arasında kesin bir nedensel ilişki henüz klinik bir çalışma tarafından kanıtlanmamıştır.

 

Komplikasyonlar

Nadir vakalarda, rahim kanaması çok ağır veya uzun olabilir. Kadınların yaklaşık %1’i vakum aspirasyon gerektiren rahim kanaması yaşar ve yaklaşık %0,1’ine kan nakli gerekir. Kadınların %1’inden azı devam eden gebelik yaşar. Vakaların %2 - %5’inde medikal kürtaj tamamlanmayabilir. Tamamlanmamış kürtaj vakalarında kürtajı tamamlamak, devam eden gebeliği sonlandırmak veya kanamayı kontrol altına almak için aspirasyon kürtaj uygulanabilir.

 

 

Tedavinin kabul edilebilirliği

Amerika, Avrupa, Asya, Latin Amerika ve Orta Doğu’da yapılan araştırmalar mifepriston/misoprostol yöntemini kullanan hastalarda yüksek kabul edilebilirlik oranı göstermiştir. Kullanan kadınların %90’ından fazlası memnun kaldıklarını belirtmiştir. Yapılan araştırmalara göre kadınların %85’inden fazlası tekrar bu yöntemi kullanabileceğini veya arkadaşına önereceğini ifade etmiştir. Tamamlanmayan kürtaj yaşayan kadınların dahi üçte ikisinden fazlası tekrar bu yöntemi kullanmaya açık olduklarını ifade etmiştir. Kadınların bildirdiğine göre mifepriston/misoprostol yönteminin en olumlu tarafları:

 

• Ameliyat ve anestezi gerekmemesi

• Sürecin daha “doğal” olarak algılanması

• Gizliliğin korunması

• Daha kolay ve uygun olması

 

Kadınlara göre prosedürün en olumsuz tarafları ise:

• Kanamanın uzunluğu ve ağırlığı

• Kliniğe yapılması gereken ziyaret sayısı

• Kürtajın başarıyla gerçekleşip gerçekleşmediğine dair belirsizlik

 

Mifepristone için ek kullanımlar

Mifepristonun diğer faydalı kullanımları hakkında araştırmalar devam etmektedir. Araştırılan konular; doğum indüksiyonu, kısırlık tedavisi, ve fibroid ve meningioma tümörlerinin tedavilerini içermektedir. Araştırmalara göre mifepristonun düşük dozajlarda kullanımı cinsel ilişki sonrasında etkili bir doğum kontrol yöntemi olabilmektedir.

 

 

Web sitesinin bu bölümünde danışılan kaynakların listesi için lütfen referanslar bölümüne bakın.